入会・認定登録申請フォーム
下にある空欄に必要事項を直接入力していけば、入会・認定登録の申し込みが可能です。
＜入力時の注意点＞
- メールアドレスは、個人宛のメールアドレス（携帯不可）をご入力ください。主たる連絡はメールにて行います。医療安全管理室など部署のアドレスでは、連絡を送ることができませんのでご注意ください。
- 住所については、勤務先でなくご自宅住所をご入力ください。
- 電話番号については、勤務先でなくご自宅の番号をご入力ください。
- B認定の方…継続編・応用編の受講情報は必要ありません。
- A認定の方…基礎編・継続編・応用編すべての受講情報が必須です。
- フォーム送信とともに、下記口座に会費・登録費をお振り込みください。
（カテゴリー変更の方は、すでに納入している場合、新たに納入の必要はありません）
三菱東京UFJ銀行 江戸川橋支店 普通 １２２３５５６
日本医療メディエーター協会（理事長 和田仁孝） - なお、入会手続後、委員会での承認手続を経て、認定証送付となります。しばらく時間がかかることがありますので、ご了承お願いいたします。
